I farmaci con un potenziale effetto lesivo oculare sono moltissimi e molti sono quelli che manifestano la loro tossicità a livello retinico. La letteratura presenta spesso casi che si possono considerare eccezionali o quanto meno molto rari.

Esamineremo quindi degli effetti di farmaci di uso abbastanza comune.

RETINOPATIA DA CLOROCHINA E DA IDROSSICLOROCHINA:

Al dosaggio e per il periodo di tempo solitamente utilizzati per la profilassi e la terapia della malaria, normalmente non provocano danni retinici.

La tossicità oculare è più frequente quando vengono utilizzati nel trattamento delle collagenopatie (soprattutto artrite reumatoide e lupus eritematoso).

Incidenza:

clorochina  > 10% dei pazienti non monitorizzati

idrossiclorochina (Plaquenil) > 3-4% dei pazienti non monitorizzati

TOSSICITA OCULARE:

retinopatia,

opacità corneali,

anomalie motilità e accomodazione,

alterazioni del cristallino.

RETINOPATIA DA CLOROCHINA:

• 1° STADIO (premaculopatia):

i pazienti possono essere asintomatici pur presentando una irregolare pigmentazione maculare con perdita del riflesso foveale (reperti aspecifici: alterazioni frequentemente osservate negli anziani).

• 2° STADIO (maculopatia a occhio di bue)

macula centrale appare irregolarmente pigmentata e circondata da un’area concentrica di ipopigmentazione di forma ovalare a maggior asse orizzontale.

• 3° STADIO (simile alla retinopatia pigmentosa)

compaiono irregolarità pigmentarie periferiche (aspetto di spicole ossee), ridotta vascolarizzazione, pallore papillare.

ESAMI DIAGNOSTICI:

retinografia (anche prima dell’inizio del trattamento);

esame CV centrale: piccoli scotomi paracentrali superiormente al punto di fissazione (predominanza delle alterazioni pigmentarie della fovea inferiore);

esame CV periferico: restringimento (in fase avanzata);

test di Amsler (utile per l’autocontrollo);

FAG: solo nei pazienti che presentano problemi retinici associati (utile quando, in presenza di reperti patologici del fundus, debbano essere considerate altre possibili diagnosi oltre a quella di retinopatia tossica).

DOSAGGIO DI SICUREZZA:

CLOROCHINA 3.5 mg/kg/die,                 

IDROSSICLOROCHINA 6.5 mg/kg/die.    

(attenzione nei pazienti con insufficienza epatica e renale).

SISTEMA DI CONTROLLO (preventivo e ogni 6-12 mesi):

esame oculistico,

fotografie del fundus,

esame CV centrale,

dosaggio entro i limiti di sicurezza.

Le modificazioni del fundus e le alterazioni funzionali precoci regrediscono o scompaiono dopo sospensione della terapia. La retinopatia in fase avanzata può invece progredire nonostante la sospensione della terapia (perchè il farmaco si accumula e permane a lungo nelle strutture pigmentarie dell’occhio anche dopo la sospensione della terapia: in pazienti con retinopatia sono state evidenziate tracce di clorochina nel sangue e nelle urine anche dopo 5 anni dalla sospensione del trattamento).

RETINOPATIA DA FENOTIAZINE (farmaci psicolettici di uso comune: tioridazina (Melleril), clorpromazina (Largactil, Prozin):

TIORIDAZINA:

SINTOMI iniziali:

diminuzione del visus,

cattiva visione notturna,

alterata percezione dei colori.

SINTOMI tardivi:

scotomi paracentrali irregolari, scotomi anulari.

RETINOPATIA DA TIORIDAZINA

• 1° STADIO (reversibile):

comparsa di granularità pigmentarie retiniche post-equatoriali.

• 2° STADIO:

pigmentazione più evidente, tendente a conglomerarsi in chiazze.

• 3° STADIO (irreversibile):

vaste aree tondeggianti di depigmentazione e atrofia con scomparsa della coriocapillare (relativo risparmio della macula).

ESAMI DIAGNOSTICI:

FAG (evidenzia alterazioni più gravi di quanto appaia clinicamente),

esame CV (scotomi paracentrali irregolari, scotomi anulari),

ERG (ampiezze -fotopiche e scotopiche- ridotte).

DOSAGGIO DI SICUREZZA:

inferiore a 800 mg/die

(le case farmaceutiche consigliano un dosaggio inferiore a 300 mg/die).

CLORPROMAZINA:

TOSSICITA OCULARE:

retinopatia (più rara che da tioridazina, ma più centrale)

pigmentazioni congiuntiveli,

pigmentazione zone cutanee scoperte,

alterazioni della cornea e del cristallino.

CONTRACCETTIVI ORALI:

occlusioni vascolari retiniche.

Sono stati segnalati casi di CRPSC e di peggioramento di  retinopatia pigmentosa.

RETINOPATIA DA ACIDO NICOTINICO (niacina, nicotinamide, vit PP) utilizzato ad alte dosi per ridurre l’iperlipemia:

SINTOMI:

riduzione visus,

metamorfopsie,

scotomi centrali.

MACULOPATIA (simile ad un EMC, ma le cisti sono più piccole).

FAG: aumento della fluorescenza coroideale nell’area delle cisti senza accumulo di fluoresceina.

Segni e sintomi regrediscono rapidamente alla sospensione della terapia.

RETINOPATIA DA TAMOXIFENE (Kessar, Ledertam, Nolvadex, Nomafen, Tamoxene, Virtamox) antiestrogeno utilizzato nel trattamento di alcuni tipi di cr mammario:

RETINOPATIA CRISTALLINA:

depositi intraretinici bianchi, rifrangenti, localizzati in sede paramaculare,

FAG: evidenzia anche EMC.

DOSAGGIO DI SICUREZZA:

20-40 mg/die (dosaggio consigliato).

CORTICOSTEROIDI:

distacco maculare essudativo (case reports riferito a trattamento  sistemico di pz con CRPSC misconosciuta).

Emboli cristallini di corticosteroidi dopo iniezione nei tessuti perioculari e facciali (raro).

EPINEFRINA (adrenalina: Adrenalina; dipivefrina: Propine coll; fenilefrina cloridrato: Visumidriatic fenilefrina coll):

se somministrata per via ev: lesioni rosso brunastre petaloidi maculari;

se somministrata per via topica: EMC in occhi afachici e, raramente, anche pseudofachici.

DIDANOSINA  (Videx) utilizzato nel trattamento di  pz HIV+:

chiazze di iperpigmentazione e di atrofia dell’EPR in media periferia.

INDOMETACINA (Imet, Indoxen, Metacen, Liometacen, Difmetre):

pucker maculare, CRPSC, alterazioni pigmentarie maculari.

DIGOSSINA (Lanoxin, Eudigox):

retina apparentemente normale. Gli oggetti appaiono tinti di giallo, rosso, bianco, verde, blu; fosfeni, fotopsie, annebbiamento, scotomi centrali-pericentrali.

ERG: ridotta ampiezza delle risposte dei coni e aumento della latenza dell’onda b fotopica.

INTERFERONE ALFA:

essudati cotonosi multipli, emorragie retiniche e occlusioni arteriolari al polo posteriore (ischemia retinica). Parziale riperfusione dopo sospensione terapia. 

DIURETICI (acetazolamide: Diamox; idroclorotiazide: Esidrex (in associazione: Moduretic, Aldactazide, Spiridazide); clortalidone:  Igroton):

EMC.

METILDOPA (Aldomet, Medopren, Saludopin, Medozide) antiipertensivo:  

EMC.

METOSSIFLURANO (anestetico):

retinopatia cristallina (simile a fundus albipunctatus).

TALCO, AMIDO (contenuti nelle droghe illegali):

retinopatia embolica (emboli cristallini endovascolari).