-mineralcorticoidi (aldosterone)

-ormoni sessuali (attività androgena ed estrogena)

-glucocorticoidi (effetti sul metabolismo intermedio)

Il processo di secrezione è controllato dalla liberazione a livello ipofisario della corticotropina (ACTH).  

Effetti farmacologici dei glucocorticoidi:

riducono le manifestazioni dell'infiammazione, delle reazioni allergiche e di altri fenomeni immunologici attraverso la limitazione della dilatazione capillare e il conseguente aumento di permeabilità, quindi un numero minore di polimorfonucleati e macrofagi fuoriesce dai vasi nella zona della lesione. Stabilizzano le membrane lisosomiali di queste cellule, inibiscono la liberazione di chinine vasoattive, l'attività mitotica dei linfociti, il numero dei linfociti circolanti, la sintesi delle prostaglandine, e la produzione di anticorpi >>>>>> diminuzione delle manifestazioni infiammatorie: iperemia, edema, infiltrazione cellulare, proliferazione fibroblastica, deposito di collageno, cicatrizzazione.  

Effetti fisiologici (si accentuano in seguito alla somministrazione di dosi elevate a scopo terapeutico >>> effetti collaterali indesiderati):

• -gluconeogenesi  dalle proteine > iperglicemia, glicosuria

• -aumento del deposito di grasso > aspetto cushingoide

• -aumento appetito

• -ritenzione Na, escrezione K > edemi

• -linfopenia > neutrofilia relativa

• -febbre

• -aumento eritrociti e piastrine  > fenomeni tromboembolici

• -aumento volume ematico

• -aumento azione pressoria dell'epinefrina e norepinefrina, aumento resistenze periferiche > ipertensione arteriosa

• -irritabilità, euforia, insonnia

• -aumento produzione acida e di pepsina > ulcera gastrica

• -alterazione assorbimento calcio > osteoporosi, fratture

• -irregolarità mestruali

• -acne, irsutismo, strie cutanee

• -diminuzione difese contro le infezioni > riacutizzazione TBC, infezioni opportunistiche

• -ritardo crescita nei bambini

• -pancreatite

• -miopatie

• -ipertensione endocranica

• -insufficienza surrenale alla sospensione  

Effetti indesiderati oculari:

• -infezioni virali e micotiche

• -ritardo cicatrizzazione

• -edema palpebrale

• -ptosi

• -esoftalmo

• -midriasi

• -cataratta

• -glaucoma (aumento mucopolisaccaridi c/o trabecolato > diminuzione drenaggio U.A.)

steroid responders: pz che mostrano un aumento del tono oculare in risposta alla somministrazione di steroidi (topici)  

Precauzioni:

• -ridurre il dosaggio non appena il quadro clinico lo permette

• -dose singola al mattino (asse ipotalamo ipofisario inibito dalla produzione endogena di cortisolo)

• -somministrazione a dì alterni

• -farmaci antiulcera

• -controllo peso e TA

• -consigli dietetici (proteine, calcio, restrizione Na)

• -controllo periodico emocromo, VES, glicosuria, potassiemia

• -eventuale somministrazione diuretici e KCl

• -non sospendere mai bruscamente la terapia  

Controindicazioni all'uso sistemico:

• -ipertensione arteriosa grave

• -osteoporosi grave

• -diabete mellito grave

• -ulcera peptica

• -TBC attiva

• -psicosi

• -infezioni

• -(glaucoma angolo aperto)

• -herpes simplex oculare

Principali malattie oculari sensibili agli steroidi:

• -blefarite

• -dermatiti da contatto della palpebra

• -congiuntiviti allergiche

• -cheratocongiuntivite flittenulare

• -ulcere corneali marginali

• -pemfigo e pemfigoide oculare

• -cheratite da acne rosacea

• -herpes simplex (stadio disciforme)

• -herpes zoster

• -reazione di rigetto dopo cheratoplastica

• -episclerite e sclerite

• -uveiti

• -NORB

• -papillite

• -esoftalmo tiroideo

• -arterite temporale di Horton

• -pseudotumor orbitae  

Modalità di somministrazione in oftalmologia:

• -per via locale (collirio, pomata)

• -per via perioculare (iniezione sottocongiuntivale, sottotenoniana, retrobulbare)

• -per via sistemica (per os, im, ev)

• -per via endovitreale 

Trattamento locale > malattie annessi e del segmento anteriore

potere antiinfiammatorio del farmaco + capacità di penetrazione = concentrazione intraoculare >>> potere antiinfiammatorio.

·       scelta del farmaco:

• -tipo di malattia

• -gravità (intensità) della malattia

·       vantaggi:

• -scarso assorbimento sistemico

• -buona azione locale

·       complicanze oculari:  (>durata trattamento)

• aumento T.O. (steroid responders)

• cataratta sottocapsulare posteriore

• pseudoptosi

• sovrainfezioni erpetiche e micotiche (>attenzione alle associazioni antibiotico-cortisoniche: resistenze, reazioni allergiche, sovrainfezioni micotiche)

·       come deve essere il trattamento?

• -tempestivo

• -dosaggio adeguato > diminuzione segni > riduzione lenta e graduale del trattamento

• -frequenza adeguata  

Trattamento perioculare > malattie segmento anteriore, intermedio e posteriore

(in aggiunta o in sostituzione dei corticosteroidi per via locale e/o generale)

anestesia topica

approccio transcongiuntivale (superotemporale, inferotemporale)

assorbimento transclerale

vantaggi:

• -ottima concentrazione intraoculare

• -effetti collaterali sistemici scarsi

·       iniezione sottocongiuntivale:

maggior rischio di cataratta e glaucoma

• -iriti

• -iridocicliti

• -uveiti postoperatorie

·       iniezione sottotenoniana:

minor rischio di cataratta e glaucoma

• -tutte le uveiti

• -episcleriti

·       iniezione retrobulbare:

maggior rischio di danno alle strutture orbitarie profonde e al N.O.

• -otticopatie

• -uveiti posteriori

scelta del farmaco:

-sospensione acetato > azione ritardata (2-4 sett.)

-soluzione fosfato > azione pronta (4-12 ore)

complicanze:

• -cataratta

• -glaucoma

• -attivazione processi infettivi oculari

• -peggioramento uveiti infettive (toxo, TBC, lue, herpes)

• -sr. cushingoide per somministrazioni frequenti e ravvicinate

• -alterazioni cicatriziali (congiuntiva, sclera)

• -danno estetico (ptosi, materiale di deposito evidente)

• -atrofia grasso sottocutaneo palpebrale (nelle iniezioni transcutanee)

• -reazione tessutale proliferativa (ipersensibilità al veicolo depo)

complicanze legate alla tecnica:

• -emorragia sottocongiuntivale o retrobulbare

• -paresi muscolare estrinseca

• -lesione diretta N.O. o sue guaine

• -inoculazione intraoculare

• -inadeguata concentrazione intraoculare (per imperfetto contatto del farmaco con la sclera)

Trattamento endovitreale

·       iniezione endovitreale di triamcinolone  acetonide

potenziali complicanze: aumento TO, glaucoma, cataratta, intolleranza individuale al farmaco, emorragie vitreali, distacco di retina, endoftalmiti

• -edema maculare diabetico

• -edema maculare infiammatorio  

Trattamento sistemico:

• -malattie che non rispondono alle due modalità precedenti

• -in associazione alle due modalità precedenti se insufficienti

• -intolleranza

• -bambini

• -malattia associata

scelta del farmaco:

emivita biologica breve:  prednisone, metilprednisolone (rispettano maggiormente il ritmo circadiano del sistema ipotalamo-ipofisario e quindi della secrezione del cortisolo endogeno) gli effetti terapeutici degli steroidi ad azione pronta durano più a lungo degli effetti metabolici

modalità di somministrazione:

• -somministrazione alle ore 8

• -a dì alterni

• -individuare dose minima efficace

• -dosaggio terapeutico pieno

• -ridurre gradualmente a risultato ottenuto