oculista web adriana bonora

Dott. Paolo Brusini

Direttore S.O.C. di Oculistica

Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia, Udine

INTRODUZIONE

La classificazione del danno glaucomatoso in stadi è un'esigenza sempre più sentita non solo da chi si occupa di ricerca, ma anche dall’oculista che desidera semplicemente quantificare la gravità del danno funzionale nei suoi pazienti.

Ma perché è indispensabile disporre di un valido metodo di stadiazione nel glaucoma? I motivi sono molteplici. Una classificazione organica, universalmente accettata, consentendo l'impiego di criteri di inclusione standardizzati, rappresenterebbe un decisivo passo avanti in tutti quegli studi clinici che impiegano la perimetria per valutare l'efficacia di un trattamento antiglaucomatoso, medico, chirurgico o parachirurgico, o per analizzare le possibili relazioni con altri parametri locali o generali (fattori di rischio, malattie sistemiche, ecc.), permettendo la comparazione di ricerche svolte in centri differenti. Un altro vantaggio potrebbe essere costituito dalla possibilità di memorizzare su computer, e quindi di richiamare al bisogno, lo stato del campo visivo (perlomeno i dati essenziali) di tutti i pazienti glaucomatosi esaminati, senza necessità di programmi speciali o di grandi quantità di memoria. Un ulteriore impiego ipotizzabile è a fini didattici, per esemplificare il decorso della malattia, in rapporto agli schemi della perimetria e alle condizioni della papilla ottica. Anche nella pratica clinica di tutti i giorni un metodo di classificazione, che non richieda calcoli particolari o programmi sofisticati, potrebbe trovare un'utile applicazione, per esempio per impostare protocolli terapeutici più uniformi ed omogenei (tanto più evanzato è il danno, tanto più bassa dev’essere la presione target) o per rendere più comprensibile al paziente la sua alterazione funzionale, anche in vista di eventuali interventi. Infine, in medicina-legale un sistema di classificazione del danno, che sia attendibile e soprattutto ben standardizzato, sarebbe indubbiamente il benvenuto.

Numerosi, sono i metodi proposti finora per scopi di inquadramento e classificazione. Alcuni si basano sui grafici ottenuti con la classica perimetria cinetica, altri partono dai dati della PAC, altri ancora impiegano tecniche di esame del campo visivo non convenzionali. Alcuni, pur interessanti ed originali, non hanno mai trovato applicazione nella pratica, a causa di vari inconvenienti (eccessiva complessità, scarsa praticità, necessità di strumenti di non comune utilizzo, ecc.).

CLASSIFICAZIONE BASATA SUI RISULTATI DELLA PERIMETRIA CINETICA

I grafici della perimetria cinetica furono utilizzati da Aulhorn e Karmeyer (1) per una classificazione in 5 stadi di gravità crescente, basata sulla estensione e sulla morfologia dei difetti (Fig.1).

Questa classificazione ha il pregio di essere semplice e di immediata lettura. E' tuttavia soggettiva e poco riproducibile, poiché si basa sull'esperienza di colui che interpreta i dati; inoltre risente degli inconvenienti legati ad una tecnica di esame - la perimetria manuale cinetica - ormai quasi abbandonata per l'analisi del campo visivo nel glaucoma.

Fig. 1. Classificazione di Aulhorn e Karmeyer

Il punteggio AGIS, che varia fra 0 (nessun difetto) e 20 (tutti i punti depressi profondamente) è calcolato come riportato in TAB.1. A seconda del punteggio totale ottenuto è possibile individuare 5 stadi: 0 punti: nessun difetto; 1-5 punti: difetti lievi; 6-11 punti: difetti moderati; 12-17 punti: difetti severi; 18-20 punti: difetti sub-terminali. Il metodo AGIS è piuttosto preciso e accurato, ma eccessivamente complesso per un uso quotidiano.

TAB. 1. Metodo di calcolo del punteggio AGIS

1) aggiungere 1 punto per un difetto nasale o un salto nasale; se più di 6 punti nasali sono depressi >12 dB, aggiungere un altro punto;

2) aggiungere 1 punto in presenza di uno o più cluster di 3-5 punti difettosi; aggiungere 2 punti se i punti difettosi sono fra 6 e 12; aggiungere 3 punti se sono fra 13 e 20; aggiungere 4 punti se sono più di venti;

3) aggiungere 5 punti se almeno la metà dei punti difettosi adiacenti sono depressi almeno 28 dB; aggiungere 4 punti se sono depressi almeno 24 dB; aggiungere 3 punti se sono depressi almeno 20 dB; aggiungere 2 punti se sono depressi almeno 16 dB; aggiungere 1 punti se sono depressi almeno 12 dB;

4) aggiungere 1 punto in presenza di due punti difettosi adiacenti, di cui uno depresso almeno 12 dB.

Fig. 2. Valori minimi di deviazione rispetto al normale considerati come anormali dalla classificazione AGIS.

CLASSIFICAZIONE BASATA SULL'ESTENSIONE DEL DANNO E SULLA VICINANZA DEL DIFETTO AL PUNTO DI FISSAZIONE

Una suddivisione del danno perimetrico, fondata sulla morfologia e sulla prossimità del difetto al punto di fissazione, è stata proposta da Hodapp e coll. (4).

Vengono distinte tre classi di danno - iniziale, moderato e severo - in base al valore di MD, al numero di punti difettosi nella mappa della pattern deviation e alla presenza di difetti entro i 5° centrali (TAB. 2).

Questa classificazione, indubbiamente logica e utile dal punto di vista clinico, non è però di rapida utilizzazione, richiedendo un'analisi piuttosto accurata del campo visivo da classificare, con notevole dispendio di tempo.

TAB. 2. Classificazione di Hodapp e coll. basata sull'estensione del danno e sulla vicinanza del difetto al punto di fissazione.

1) Difetti iniziali (danno modesto e non vicino al punto di fissazione):

MD inferiore a -6 dB;
meno del 25% di punti depressi con p<5% e meno di 10 punti depressi con p<1% nella mappa della pattern deviation;
nessun punto con valore inferiore a 15 dB entro i 5° centrali.

2) Difetti moderati (danno significativo, ma non centrale):

MD inferiore a -12 dB;
meno del 50% di punti depressi con p<5% e meno di 20 punti depressi con p<1% nella mappa della pattern deviation;
nessun punto con sensibilità pari a 0 dB entro i 5° centrali;
solo un emicampo con un punto di sensibilità inferiore a 15 dB entro i 5° centrali.

3) Difetti severi: campi visivi con una o più delle seguenti caratteristiche:

MD maggiore di -12 dB;
più del 50% di punti depressi con p<5% o più di 20 punti depressi con p<1% nella mappa della pattern deviation;
punti con sensibilità pari a 0 dB entro i 5° centrali;
punti con sensibilità inferiore a 15 dB in entrambi gli emicampi.

CLASSIFICAZIONE BASATA SUGLI INDICI PERIMETRICI

Gli indici perimetrici sono una forma di rappresentazione semplificata e riassuntiva del campo visivo. Furono proposti per la prima volta da Flammer per i perimetri Octopus (5) e sono stati adottati in seguito anche da altri strumenti (Humphrey, Oculus). I principali indici sono il Difetto Medio (MD, media delle differenze fra i valori misurati e i valori normali per l'età), la Varianza del Danno (LV, corrispondente al quadrato della deviazione standard di MD, utilizzata dai perimetri Humphrey con il nome di PSD), la Fluttuazione a Breve Termine (SF, indice della variabilità della risposta) e la Varianza del Danno Corretta (CLV Octopus = CPSD² Humphrey), indice simile alla LV, ma depurato dalla Fluttuazione a Breve Termine.

Fig. 3. Grafico di Gollamudi e coll per la suddivisione dei difetti in tre categorie

Alcuni di questi indici sono stati utilizzati in passato per dividere in stadi il danno glaucomatoso. Gollamudi et al. (6) notarono che la CLV era alterata nelle fasi iniziali del glaucoma e rimaneva poi stabile, mentre la MD era sensibile alla progressione del difetto, ma non era utile per una diagnosi precoce. Questi autori pensarono quindi che fosse vantaggioso impiegare assieme i due suddetti indici per ottenere un quadro più completo dello stato del campo visivo glaucomatoso. Idearono così un nuovo indice, ottenuto sottraendo MD da ÖCLV. Un valore di ÖCLV-MD positivo indicherebbe un difetto iniziale, valori attorno allo 0 indicherebbero un glaucoma con danni medi, mentre un valore negativo sarebbe riscontrabile in caso di glaucoma avanzato. Un grafico che riporta in ascisse MD e in ordinate ÖCLV-MD, realizzato dagli autori, semplifica l'inquadramento (Fig.3).

CLASSIFICAZIONE BASATA SUI BOX PLOT STATPAC

Il box plot è uno speciale istogramma che condensa in sè 5 importanti dati di un campo visivo, ricavati dall'analisi delle differenze fra valori misurati e valori normali per l'età: la posizione del 15° percentile (limite superiore del box), quella del 50° percentile (mediana), quella dell'85° percentile (limite inferiore del box o "minimo") e i due valori (code), che maggiormente si discostano, in meglio e in peggio, rispetto ai rispettivi valori normali. Un abbassamento della mediana, senza modifiche della struttura del box plot, indica una depressione generalizzata delle soglie, un ampliamento dei limiti del box si riscontra in caso di larghi e profondi difetti, mentre un allungamento più o meno accentuato della coda inferiore si ha in presenza di scotomi localizzati.

Fig. 4. Schema della classificazione di Shin e coll basata sui box plot

Shin e coll. (7) hanno impiegato i box plot del programma Statpac Humphrey (ottenibili anche con il programma Peridata Interzeag) per realizzare un nuovo tipo di classificazione in 5 stadi. Vengono presi in considerazione il valore minimo della coda, il limite inferiore del box e la mediana (Fig.4).

CLASSIFICAZIONE BASATA SULLA CURVA CUMULATIVA DEL DIFETTO

La curva cumulativa del difetto, meglio nota come curva di Bebie (8), viene ottenuta disponendo su di un grafico cartesiano tutte le differenze fra i valori misurati e i valori normali corretti per l'età, in ordine descrescente, dai punti "migliori", a sinistra, a quelli più "disturbati", rappresentati a destra. Ne deriva una curva a forma di S italica coricata, in grado di fornire un'informazione visiva immediata sul tipo di difetto presente, che può essere suddiviso in difetto generalizzato (tutta la curva appare uniformemente abbassata rispetto alla fascia di normalità), localizzato (la parte destra della curva subisce una brusca caduta) e misto (presenza di entrambe le alterazioni della curva) (Fig.5).

Fig. 5. Classificazione dei difetti in diversi tipi per mezzo della curva di Bebie

CLASSIFICAZIONE BASATA SULL'INDICATORE DEL LIVELLO DI DIFETTO OCTOPUS

L'Indicatore del Livello di Difetto, disponibile sui perimetri Octopus 1-2-3 e 101, è una barra che riporta in tempo reale, durante lo svolgimento dell'esame, lo stato del campo visivo (9). L'indicazione è data da due elementi. Il livello del difetto, suddiviso in 5 gradi (CV normale, borderline, difetto di livello 1, 2 e 3) viene determinato come funzione di MD ed è presentato sotto forma di una piccola barra verticale. Una barra orizzontale fornisce indicazioni sul livello di confidenza, cioé sulla accuratezza del primo dato ed è calcolata dal valore di LV e dal numero di punti esaminati (fig.6). Questa barra diviene più corta quando la LV è bassa e man mano che aumenta il numero di punti esplorati.

Fig. 6. Indicatore del livello di difetto Octopus

GLAUCOMA STAGING SYSTEM

Il Glaucoma Staging System è un nuovo metodo di stadiazione del danno perimetrico (10), che utilizza gli indici MD (Mean Deviation per i perimetri Humphrey e Mean Defect per i modelli Octopus) e CPSD (Corrected Pattern Standard Deviation Humphrey, corrispondente quasi esattamente alla radice quadrata della CLV, Corrected Loss Variance Octopus, rappresentata sull'asse a destra), disposti su di un grafico cartesiano, in cui gli intervalli diminuiscono andando da sinistra a destra e dall'alto verso il basso, in modo da dare maggiore risalto ai valori bassi, migliorando così la definizione dei difetti iniziali (Fig.7).

Fig. 7. Glaucoma Staging System

L'MD è un indice aspecifico di danno e risulta alterato soprattutto in presenza di depressioni generalizzate della soglia o di larghi e profondi difetti localizzati. La CPSD, invece, indica la disomogeneità del difetto ed è quindi alterata in presenza di difetti localizzati.

Il GSS, grazie all'apposito nomogramma, consente una immediata classificazione del danno in 6 stadi, corrispondenti approssimativamente alla suddivisione classica di Aulhorn e Karmeyer (stadio 0 = campo visivo normale; stadio I = lievissimi difetti; stadio II = difetti iniziali; stadio III = difetti conclamati; stadio IV = difetti molto evoluti; stadio V = difetti subterminali). Ogni stadio (tranne ovviamente lo stadio 0) è stato a sua volta suddiviso in 3 sottogruppi: al primo appartengono i difetti generalizzati, al secondo i difetti misti, al terzo i difetti localizzati. Due linee oblique tratteggiate separano i difetti generalizzati puri (al di sopra della linea) da quelli prevalentemente generalizzati (fra la linea linea obliqua continua e la linea tratteggiata), e i difetti localizzati puri (a sinistra della seconda linea tratteggiata) da quelli prevalentemente localizzati (compresi fra i difetti localizzati puri e i difetti misti) (Figg.8, 9, 10).

La linea verticale in grassetto corrisponde a un valore di MD uguale a 0; alla sua sinistra si collocano i campi visivi con valori di sensibilità media superiori al normale, suscettibili di presentare soltanto difetti localizzati puri.

La scala contiene valori che, in ascisse, vanno da +3 dB a -28 dB per l'MD (il segno algebrico va invertito sui perimetri Octopus) e, in ordinate, da 0 a 17 dB per la CPSD (da 0 a 289 per la CLV). Valori eccedenti quelli riportati possono essere ritrovati in casi sporadici e la classificazione del difetto verrà allora effettuata per estrapolazione.

Una considerazione a parte va fatta per i casi che presentino una CPSD (o CLV) uguale a 0. Questo dato può indicare una distribuzione assolutamente omogenea dei valori di sensibilità del campo visivo e, quindi, un difetto generalizzato puro. Molto più frequentemente, però, si tratta di una artefatto matematico, legato ad una elevata SF, indice che viene sottratto alla PSD per ottenere la CPSD. Un'alta SF può indicare un'instabilità della soglia in campi visivi patologici, ma sovente è in rapporto con una cattiva collaborazione da parte del paziente. Quando la CPSD è uguale a 0 è quindi opportuno controllare il valore di SF e gli indici di attendibilità. Se la SF è elevata (oltre 3 dB) e l'attendibilità dell'esame è soddisfacente, è preferibile usare per la classificazione del difetto, anziché la CPSD, la PSD, sottraendo 0,7 dB (coefficiente fisso ottenuto assumendo una SF media di 1,6 dB). Nei perimetri Octopus, parimenti, può essere utilizzata la LV, sottraendo un valore fisso di 2,5 dB. Se l'attendibilità è invece scarsa, la classificazione risulterà naturalmente anch'essa inattendibile. L'impiego di un valore 0 è giustificato in presenza di una SF normale (<2 dB).

Fig. 8. Lieve difetto diffuso in un caso di glaucoma iniziale, classificato come Stadio 1, difetto prevalentemente generalizzato

Fig. 9. Difetto fascocolare, classificato dal GSS come Stadio 2 localizzato

Fig. 10. Difetto fascicolare superiore assoluto sovrapposto ad una depressione diffusa di sensibilità: Stadio 4 misto, secondo il GSS

Fig. 11. Nuovo Staging System per la Perimetria a Duplicazione di Frequenza

Il GSS è stato testato su molte centinaia di campi visivi e ha fornito risultati comparabili con altri metodi molto più complessi e indaginosi (11, 12, 13). Anche la sua capacità di distinguere campi visivi normali da esami con lievi, ma significative alterazioni è soddisfacente. Gli inconvenienti sono rappresentati dalla aspecificità dello schema, che non è in grado di differenziare i difetti glaucomatosi da alterazioni del campo visivo di altra natura, e dalla mancanza di informazioni sulla localizzazione dei difetti.

Di recente (14) è stata presentata una versione del GSS in grado di clssificare i dati della Perimetria a Duplicazione di Frequenza (FDT) (Fig. 11). Come nel GSS, vengono inseriti nel grafico i valori degli indici MD e PSD, forniti dal programma C-20 o N-30 con strategia di soglia.

BIBLIOGRAFIA

1) Aulhorn E., Karmeyer H.: Frequency distribution in early glaucomatous visual field defects. Doc.Ophthalmol.Proc.Series, 14, 75-83, 1977.

2) Langerhorst C.T.: Automated perimetry in glaucoma. Kugler & Ghedini Publ, Amsterdam, Berkeley, Milano, 1988, pp.88-90.

3) The Advanced Glaucoma Intervention Study Investigators: Advanced glaucoma intervention study. Visual field test scoring and reliability. Ophthalmology, 101, 1445-1455, 1994.

4) Hodapp E., Parrish II R.K., Anderson D.R.: Clinical decisions in glaucoma. The C.V. Mosby Comp, St. Louis, 1993, pp.52-61.

5) Flammer J.: The concept of visual field indices. Graefes Arch. Clin Exp. Ophthalmol, 224, 389-392, 1986.

6) Gollamudi S., Liao P., Hirsch J.: Evaluation of corrected loss variance as a visual field index. II. Corrected loss variance in conjunction with mean defect may identify stages of glaucoma. Ophthalmologica, 197, 144- 150, 1988.

7) Shin Y.S., Suzumura H., Furuno F., Harasawa K., Endo N., Matsuo H.: Classification of glaucomatous visual field defects using the Humphrey Field Analyzer box plots. In: Mills R.P. & Heijl A. eds: Perimetry Update 1990/91, Kugler Publ, Amsterdam, New York, 1991, pp.235-243.

8) Bebie H., Flammer J., Bebie Th.: The cumulative defect curve: separation of local and diffuse components of visual field damage. Graefes's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol, 227, 9-12, 1989.

9) Octopus 1-2-3 Perimeter Digest. Interzeag AG, Schlieren, 1991, pp.22-23.

10) Brusini P.: Clinical use of a new method for visual field damage classification in glaucoma. Eur. J. Ophthalmol, 6: 402-407, 1996.

11) Koçak I., Zulauf M., Hendrickson P.: Clinical validity of the Brusini Glaucoma Staging System. In: Wall M. & Heijl A.: Perimetry Update 1996/1997, Kugler Publ. Bv, Amsterdam/New York, pp. 341-348.

12) Koçak I., Zulauf M., Bergamin O.: Evaluation of the Brusini Staging System for typing and staging of perimetric results. Ophthalmologica, 212, 221-227, 1998.

13) Brusini P: A comparison of three methods for distinguishing between diffuse, localized and mixed visual field defects in glaucoma. In Wall M. and Heijl