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UVEITI INFETTIVE

Toxoplasmosi

E' la forma di uveite posteriore più comune nel mondo occidentale e rappresenta la riattivazione dell'infezione contratta durante la vita fetale. Le donne che contraggono l'infezione, spesso subclinica, durante la seconda metà della gravidanza possono infatti trasmettere la malattia al feto mediante passaggio transplacentare dei trofozoiti. E' estremamente raro, nella popolazione adulta immunocompetente, osservare lesioni oculari in corso di toxoplasmosi acquisita. Le malformazioni oculari causate dalla toxoplasmosi congenita comprendono le cicatrici corioretiniche con retinocoroidite recidivante. Le cicatrici corioretiniche se localizzate in area maculare sono responsabili di gravi difetti visivi, se invece sono in periferia possono essere riconosciute casualmente nel corso di una visita oculistica. La tipica cicatrice è caratterizzata da un'area tondeggiante atrofica circondata da pigmento. Tali cicatrici possono non dare mai espressione di sè oppure si possono riattivare a qualsiasi età. In questo caso è tipico il rilievo di un focolaio satellite attivo vicino alla cicatrice, associato ad una intensa cellularità vitreale. La terapia e la prognosi sono strettamente dipendenti dalla localizzazione del focolaio: le piccole lesioni periferiche possono non richiedere alcun trattamento, mentre i focolai situati in prossimità o in corrispondenza dell'area maculare o del disco ottico devono essere opportunamente trattati. L'associazione farmacologica di prima scelta prevede l'uso di pirimetamina e sulfametopirazina a cui si potranno associare, trascorsi alcuni giorni dall'inizio della terapia, corticosteroidi somministrati preferibilmente per via sistemica. La pirimetamina, per la sua attività antifolinica, richiede la somministrazione di acido folinico. Un altro farmaco di provata efficacia è la clindamicina, ma il suo uso non è frequente perchè può essere causa di colite pseudemembranosa.

 

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  • 1. focolaio satellite attivo

  • 2. focolaio satellite in via di risoluzione

  • 3. cicatrice centrale

  • 4. malattia di Jansen (retinocoroidite juxtapapillare)

Herpes simplex

La malattia erpetica è caratteristicamente monolaterale e recidivante ed è piuttosto frequente osservare una uveite anteriore, spesso ipertensiva, ad essa secondaria. La diagnosi è facilitata se sono presenti le tipiche lesioni dendritiche o disciformi e la terapia richiede molta accortezza. I corticosteroidi possono essere somministrati per via locale solo se l'epitelio corneale è integro ma anche in questo caso si deve associare una terapia antivirale (aciclovir o triherpine). Nelle forme uveitiche particolamente impegnative è opportuno ricorrere alla somministrazione di steroidi e antivirali per via sistemica. La prognosi della malattia è discreta in assenza di importanti opacità corneali e di glaucoma, cattiva se le recidive sono frequenti, in presenza di glaucoma, se vi è una scarsa risposta alla terapia e se si instaura una corticodipendenza.

Herpes Zoster 

Qualora vi sia interessamento della branca oftalmica del trigemino è frequente il riscontro di una uveite zosteriana solitamente anteriore, il coinvolgimento posteriore in forma di necrosi retinica acuta è una eventualità drammatica ma fortunatamente piuttosto rara. Nell'uveite anteriore trova indicazione la terapia steroidea locale ma spesso si instaura una corticodipendenza che fa sì che la flogosi si riacutizzi quando se ne tenta la sospensione. E' opportuna l'associazione di aciclovir somministato localmente e per via sistemica.

Citomegalovirus

La retinite da CMV è l'infezione oculare più frequente nei pazienti affetti da AIDS con CD4+ < 100 cell/mmc ossia in quelli in cui la compromissione immunologica è particolarmente grave. All'esame del fondo oculare si osservano aree essudativo-emorragiche (aspetto a pizza margherita) senza alcuna reazione vitreale. Se le lesioni sono periferiche i sintomi visivi possono essere scarsi o assenti ma, senza terapia specifica, i focolai tendono a progredire lungo le arcate vascolari fino ad interessare il disco ottico e la regione maculare portando alla totale distruzione della retina e quindi alla cecità. Se le lesioni interessano fin dall'inizio il polo posteriore la riduzione visiva è precoce. L'interessamento può essere mono o bilaterale fin dall'esordio oppure diventare bilaterale. nel tempo. La diagnosi precoce è un elemento fondamentale per preservare le funzioni visive e va attuata mediante esame periodico del fundus in midriasi in tutti quei pazienti che per le loro caratteristiche immunologiche sono a rischio. La terapia si basa su due farmaci: il ganciclovir e il foscarnet, somministrati per via endovenosa, che agiscono inibendo la replicazione virale senza però eradicare l'infezione. La retinite, una volta regredita, lascia segno di sè in forma di estese aree atrofiche avascolari. Le recidive sono frequenti. La malattia nuoce gravemente sulla qualità della vita dei pazienti non solo per i gravi danni oculari che può causare ma anche per la necessità di mantenere la terapia quoad vitam. Attualmente si ottengono buoni risultati con la somministrazione farmacologica settimanale per via endovitreale anche se tale modalità non è esente da complicanze (distacco retinico, endoftalmite) e non è in grado di prevenire l'interessamento dell'occhio adelfo nè un'infezione sistemica. I coricosteroidi sono assolutamente controindicati.
 

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