Una accurata anamnesi e l'attento esame oculare con l'esatta localizzazione della sede dell'infiammazione e delle sue peculiarità consentono spesso di inquadrare l'uveite in una entità clinica precisa, con il vantaggio di orientarci verso una diagnosi ed una terapia adeguata in molti casi.

Spesso però è necessario ricorrere ad indagini di laboratorio e/o strumentali per poter giungere ad un inquadramento nosologico corretto.

PERCORSO DIAGNOSTICO

Negli ultimi 20 anni si è assistito ad una EVOLUZIONE DELLA METODOLOGIA CLINICA E DELLA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO.

Di fronte ad una uveite non pensare mai all’uveite in generale, ma in quale particolare forma la possimo collocare.

Concentriamo la nostra attenzione su quei segni caratteristici che possono fornirci la diagnosi precisa in pochi minuti (e gratis!).

Non riuscire a trovare l’eziologia non è grave, è più importante conoscere la patogenesi e la storia naturale dell’uveite e quindi prevederne le possibili complicanze, la sensibilità o la resistenza a certi farmaci, l’evoluzione e la prognosi.

L’uveite è una malattia che si mantiene da se stessa CON MECCANISMI AUTOIMMUNI.

• ANAMNESI: oculare e generale

• ESAME CLINICO: attento e particolareggiato

possono consentire un inquadramento diagnostico talvolta molto preciso e permettono la selezione degli esami da richiedere.

• Esami di laboratorio

troppi sono inutili, pochi sono utili

DEFINIRE QUALE DISTRETTO UVEALE E’ INTERESSATO:

• uveite anteriore

• uveite intermedia

• uveite posteriore

• uveite diffusa

MODALITA’ DI ESORDIO:

• improvviso

• insidioso

CARATTERE DELL’EPISODIO:

• singolo

• recidivante

DURATA DELL’EPISODIO:

• breve (inferiore a 3 mesi)

• prolungata (superiore a 3 mesi)

GRADO DI ATTIVITA’:

• assente

• moderata

• grave

RISPOSTA ALLA TERAPIA CORTICOSTEROIDEA:

• buona

• scarsa

• corticodipendenza

UVEITI ASSOCIATE A MALATTIE INFETTIVE:

• toxoplasmosi

• toxocariasi

• herpes simplex e zoster

• CMV

• TBC

• lue

• infezioni micotiche

UVEITI ASSOCIATE A MALATTIE SISTEMICHE:

• spondilite anchilosante

• malattia di Reiter

• psoriasi

• malattie infiammatorie croniche dell’intestino

• artrite reumatoide giovanile

• connettiviti

• sarcoidosi

• malattia di Behçet

• malattia di VKH

• sclerosi multipla

• diabete mellito

UVEITI IN SENSO STRETTO:

• pars planite

• iridociclite eterocromica di Fuchs

• sindrome di Posner-Schlossman

• iridociclite HLAB27 correlata

• coroidite serpiginosa

• oftalmia simpatica

• uveite facoanafilattica

UVEITI SENZA UNA PRECISA CLASSIFICAZIONE:

circa il 40% dei casi, specie uveiti anteriori, non è inquadrabile nosologicamente

PSEUDOUVEITI:

sindromi masquerade: in rapporto con neoplasie intra od extrabulbari (linfoma, retinoblastoma, melanoma) o, più raramente, con altre patologie.

PRECIPITATI CHERATICI PICCOLI, ROTONDI, BIANCO-GRIGIASTRI, DIFFUSI

• iridociclite eterocr. Fuchs

• sr Posner-Schlossmann

• uveiti virali

PRECIPITATI CHERATICI ROTONDI, BIANCASTRI, LIMITATI AL TRINGOLO DI ARLT

• non specifici

PRECIPITATI CHERATICI GRANDI, A GRASSO DI MONTONE

• uveiti granulomatose

PRECIPITATI CHERATICI PICCOLI, ROTONDI, PIGMENTATI

• uveiti non recenti,

• inattive

CHERATOPATIA A BANDELLETTA

• artrite reumatoide giovanile

IPOPION

nell’ambito di una uveite severa

• qualunque tipo di uveite iperacuta

in un occhio relativamente calmo

• mal. di Behçet

• uveite da pseudofaco

• uveite micotica

• pseudouveite

FIBRINA IN CAMERA ANTERIORE

episodio isolato, in corso di uveite iperacuta

•  nessuna specificità

recidivante

• uveiti reumatiche

UVEITE IPERTENSIVA

• uveiti virali

• iridociclite eterocromica di Fuchs

• sindrome di Posner-Schlossman

• seclusione pupillare

• blocco meccanico dell’angolo camerulare

CATARATTA PRECOCE

• iridociclite eterocromica di Fuchs

• sindrome di Posner-Schlossman

• uveite intermedia

UVEITE POSTERIORE + IPOPION

• M. di Behçet

• uveiti infettive particolarmente severe

• toxocariasi

• pseudouveiti

VITREITE IMPORTANTE

• snow balls, banchisa > uveite intermedia

• filo di perle > sarcoidosi

• fiocchi di cotone > micotica

• faro nella nebbia > toxoplasmosi

VITREO LIMPIDO

• retiniti virali

• istoplasmosi oculare presunta

EMORRAGIE

• malattia di Behçet

• retinite CMV

• ARN

CICATRICI

• toxoplasmosi

• retinite CMV

• VKH

• coroidite multifocale ricorrente

• TBC

• lue

RETINITE + FLEBITE

• malattia di Behçet

• retiniti infettive (CMV, toxoplasmosi, lue)
   

I corticosteroidi rappresentano la più importante arma a nostra disposizione nella terapia delle uveiti. Il loro potere antiinfiammatorio è infatti indipendente dalla causa della malattia.

Il successo della terapia steroidea dipende essenzialmente da tre fattori:

esatto inquadramento della localizzazione della malattia e del suo grado di attività,

presenza o meno di complicanze,

grado di affidabilità del paziente (disponibilità ai controlli e compliance).

Una volta scelto di instaurare una terapia con steroidi si dovrà valutare quale dosaggio e quale via di somministrazione sono più indicati per quel particolare tipo di uveite.

Per quanto riguarda il dosaggio, inizialmente dovrà essere "vigoroso" per contrastare rapidamente la gravità della flogosi e in seguito andrà gradualmente ridotto, senza brusche sospensioni, per evitare la riaccensione della malattia.

Per quanto riguarda invece la via di somministrazione, nelle uveiti anteriori i corticosteroidi andranno somministrati preferibilmente in forma di collirio: inizialmente anche una goccia ogni due ore, nelle forme particolarmente violente, o meno frequentemente, nelle forme più lievi.

La via peribulbare è di prima scelta nelle uveiti intermedie, ma può essere necessario ricorrere ad essa anche in caso di uveite anteriore acuta grave oppure nelle forme anteriori resistenti alla sola terapia locale. Solitamente si usano preparati "depo" il cui effetto si prolunga per circa tre settimane.

Gli steroidi somministrati per via sistemica sono da riservare alle uveiti associate a malattie sistemiche che si giovano di tale trattamento, alle uveiti che non rispondono alla terapia in collirio e perioculare, alle uveiti posteriori specie se bilaterali e diffuse. Sono da privilegiare gli steroidi ad azione pronta (prednisone, prednisolone, metilprednisolone) che, se somministrati al mattino in corrispondenza del picco del cortisolo endogeno (ore 8), sono gravati da minori effetti collaterali rispetto a quelli a lunga emivita biologica, anche alla dose di 50-100 mg/die.

Nelle uveiti gravi che potrebbero portare alla cecità, resistenti alla terapia steroidea correttamente condotta, può essere necessario ricorrere a farmaci immunosoppressori: antimetaboliti, agenti alchilanti, ciclosporina A. Presentano una indicazione assoluta per la malattia di Behçet e per l'oftalmia simpatica cortico-resistente ma sono indicati anche in quelle uveiti progressive non infettive tanto gravi da giustificare l'uso di tali farmaci, la cui prescrizione deve essere attentamente valutata per le possibili pesanti complicanze ad essi legate.