EPISCLERITI E SCLERITI
Dott.
Chiara Spinelli, Dott. Adriana Bonora
Le infiammazioni sclerali possono variare da flogosi relativamente benigne
superficiali dell’episclera fino ad arrivare ad un coinvolgimento distruttivo
del tessuto sclerale con necrosi franca. Lo schema classificativo proposto da
Watson e Hayren [1] divide le infiammazioni sclerali in due categorie
principali, le episcleriti e le scleriti, a partire dalla localizzazione
anatomica e dall’estensione del processo infiammatorio:
• Episclerite
o Diffusa
o Nodulare
• Sclerite
o Anteriore
Diffusa
Nodulare
Necrotizzante
• con
infiammazione
• senza
infiammazione
o Posteriore
Episclerite
Definizione
L’episclerite è un’infiammazione che colpisce i tessuti episclerali localizzati
tra la congiuntiva e la sclera. E’ un condizione comune anche se probabilmente
sottostimata dalla letteratura dato lo scarso ricorso alle cure ospedaliere per
questo tipo di patologia. L’episclerite è solitamente una malattia benigna,
ricorrente ed autolimitante, bilaterale in un terzo dei casi. Colpisce più
frequentemente giovani adulti con un picco di incidenza nella quarta decade,
mentre è estremamente rara nei bambini. Interessa indifferentemente entrambi i
sessi e non vi sono predilezioni né razziali né sessuali.
Eziopatogenesi
L’aspetto fisiopatologico è ancora oggi poco conosciuto. La risposta
infiammatoria è localizzata a livello della rete vascolare episclerale e i
reperti istopatologici mostrano un’infiammazione non granulomatosa con
dilatazioni vascolari ed infiltrazioni perivascolari.
Clinica
La sintomatologia dell’episclerite è solitamente poco significativa e la maggior
parte dei pazienti lamenta un modesto fastidio oculare con sensazione di corpo
estraneo e bruciore; sono comuni la fotofobia e l’iperlacrimazione. Diversamente
dalla sclerite, la dolorabilità alla digitopressione è assente così come è
estremamente raro un franco dolore spontaneo.
I segni clinici cardinali dell’episclerite sono l’iperemia della congiuntiva
bulbare, variabile dal rosa tenue al rosso intenso, e l’edema dei tessuti
episclerali. Un esame con lampada a fessura a fascio di luce sottile mostra che,
in caso di episclerite, la superficie sclerale anteriore non è sollevata, il che
indica che la sclera non è edematosa. Il test più significativo per la diagnosi
differenziale con la sclerite è l’instillazione topica di fenilefrina che
provoca lo sbiancamento della congiuntiva e dei vasi tenoniani, lasciando invece
invariata l’eventuale congestione dei vasi episclerali profondi in caso di
sclerite.
Due sono le manifestazioni cliniche dell’episclerite: la forma semplice e la
forma nodulare. Il tipo più comune è l’episclerite semplice caratterizzata da un
arrossamento a settore o, meno frequentemente, diffuso. Di solito gli episodi di
episclerite sono intermittenti e si ripetono con intervalli di circa 1-3 mesi.
La frequenza delle recidive tende a diminuire dopo i primi 3-4 anni. Gli episodi
solitamente si risolvono spontaneamente dopo 2-3 settimane, lasciando la sclera
intatta. Nel caso di associazione con patologie sistemiche, il periodo di
flogosi attiva tende a prolungarsi. I fattori scatenanti sono difficilmente
identificabili anche se probabilmente gli attacchi sono riconducibili a stress e
a cambiamenti ormonali.
Nel caso di episclerite nodulare l’infiammazione è confinata in un’area ben
circoscritta, rosa-rossa, rilevata, a forma di nodulo mobile, con scarsa
congestione vascolare circostante. La risoluzione dell’episclerite nodulare è
solitamente più lenta rispetto alla forma semplice.
Le complicanze oculari direttamente attribuibili ad episclerite sono piuttosto
rare. Occasionalmente si può assistere alla formazione di dellen e di infiltrati
corneali periferici superficiali solitamente in un’area adiacente all’edema
episclerale. Nel 10% dei casi l’episclerite può associarsi ad uveite anteriore.
La cataratta ed il glaucoma sono complicanze possibili, non come conseguenza
diretta della malattia, ma dell’utilizzo eccessivo e spesso ingiustificato di
steroidi topici.
Nella maggior parte dei casi l’episclerite è idiopatica, solo nel 30% dei
pazienti si associa una patologia sistemica. Di questi ultimi, circa l’11% è
affetto da iperuricemia.
Cause di episclerite:
• Collagenopatie
o Artrite reumatoide
o Lupus eritematoso sistemico
o Poliarterite nodosa
o Spondiloartropatie sieronegative: spondilite anchilosante,
malattia infiammatoria cronica intestinale, artriti reattive, artrite psoriasica.
• Miscellanea
o Gotta
o Atopia
o Corpi estranei
o Sostanze chimiche
• Malattie infettive
o Batteri (TBC, borreliosi, sifilide)
o Virus
o Funghi
o Parassiti
• Cause rare
o Leucemia
o Paraproteinemia
o Sindromi paraneoplastiche
o Sindrome di Wiskott-Aldrich
o Insufficienza adrenocorticale
Diagnosi
In generale, per una corretta diagnosi di patologia infiammatoria sclerale sono
necessari un’accurata anamnesi ed un attento esame clinico, generale ed oculare.
Nel caso di un primo episodio di episclerite non accompagnato da altri elementi
clinici generali, non sono necessari ulteriori approfondimenti diagnostici,
essendo l’episclerite una patologia che nella maggior parte dei casi è benigna
ed autolimitante. Nel caso di attacchi prolungati e ricorrenti ed in presenza di
episclerite nodulare, è consigliabile proseguire l’indagine con i seguenti
esami:
Emocromo completo con formula
Velocità di eritrosedimentazione (VES)
Anticorpi antinucleo (ANA)
Fattore reumatoide (FR)
VDRL, TPHA, FTA-ABS
Acido urico sierico
Prognosi
E’ sempre favorevole, in quanto l’episclerite è una malattia autolimitante che
raramente determina complicanze oculari tali da alterare l’integrità
anatomo-funzionale dell’occhio.
Terapia
Nella maggior parte dei casi non è richiesto alcun trattamento. Nel caso in cui
l’episclerite sia riconducibile a cause specifiche, è importante la prevenzione
con il trattamento della malattia di base (ad esempio, nella gotta, controllo
dell’acido urico). La terapia topica oculare in caso di episclerite semplice non
è necessaria ma possono essere utili lacrime artificiali in caso di discomfort
del paziente. Se gli episodi di episclerite sono severi e ricorrenti è possibile
impiegare corticosteroidi topici, preferendo quelli a scarso assorbimento, anche
se il loro utilizzo può aumentare il rischio di ricorrenza della malattia
stessa. Nei casi non responsivi alla terapia, si può ricorrere all’impiego di
antiinfiammatori sistemici non steroidei (FANS).
Sclerite
Definizione
La sclerite è una malattia infiammatoria cronica grave, più rara dell’episclerite,
caratterizzata da infiammazione ed edema dei tessuti sclerali ed episclerali con
iniezione del plesso episclerale superficiale e profondo.
La sclerite è comunemente associata a malattie sistemiche autoimmunitarie
(artrite reumatoide, LES), e di queste può essere la prima se non l’unica
presentazione. Ne consegue che una rapida e corretta diagnosi ed una appropriata
terapia sistemica possono arrestare la progressione sia della malattia di base
sia della malattia oculare, prevenendo così la distruzione del globo oculare e
prolungando la sopravvivenza del paziente.
La sclerite può essere classificata in anteriore e posteriore.
La sclerite anteriore a sua volta può presentarsi come diffusa, nodulare e
necrotizzante con infiammazione e senza infiammazione (scleromalacia
perforante). Le più comuni forme cliniche sono le scleriti diffuse e nodulari.
La forma necrotizzante, con o senza infiammazione, è la meno frequente ed è la
più grave e la più frequentemente associata a complicanze oculari e a malattie
sistemiche.
La sclerite posteriore è caratterizzata dall’ispessimento degli strati
posteriori del bulbo (coroide e sclera) e da edema retrobulbare.
L’esatta incidenza di sclerite non è nota, ma è stato approssimativamente
stimato che varia dallo 0.08% al 2.6 % [2]. La sclerite è più comune tra la
quarta e la sesta decade di vita con un picco di incidenza nella quinta decade.
Il sesso più colpito è quello femminile (1.6:1).
Eziopatogenesi
Le basi eziopatogenetiche della sclerite risiedono in una disregolazione
autoimmunitaria in un soggetto geneticamente predisposto. I fattori scatenanti,
non sempre identificabili, sono molteplici e includono agenti infettivi,
sostanze endogene o eventi traumatici. Il processo infiammatorio che ne consegue
è strettamente correlato con un danno vascolare immunomediato (ipersensibilità
di tipo III) a cui fa seguito una risposta cronica granulomatosa
(ipersensibilità di tipo IV). La natura autoimmunitaria delle scleriti è
confermata dalla frequente associazione con malattie autoimmunitarie e dalla
risposta positiva alla terapia immunosoppressiva.
Clinica
I sintomi che accompagnano le scleriti includono dolore, lacrimazione, fotofobia
e riduzione dell’acuità visiva. Il dolore è il sintomo più comune ed il miglior
indice di infiammazione attiva ed è il risultato della stimolazione e dello
stiramento delle terminazioni nervose da parte del processo flogistico. Il
dolore nella sclerite è tipicamente severo, penetrante, irradiato (alla fronte,
al sopracciglio e alla mascella), risveglia il paziente durante la notte, è
esacerbato dalla tosse e dalla digitopressione e di solito è solo
temporaneamente controllabile dai comuni analgesici. La riduzione dell’acuità
visiva può essere causata dall’estensione della sclerite alle strutture
adiacenti con conseguente cheratite, uveite, glaucoma, cataratta e anomalie del
fundus oculare.
Il principale segno di sclerite anteriore è l’edema sclerale associato
all’intensa dilatazione del plesso vascolare episclerale profondo, responsabile
dell’iperemia che può variare dal rosa al violaceo. L’iperemia può essere
localizzata in un settore, più frequentemente nell’area interpalpebrale o
coinvolgere l’intera superficie sclerale. L’attenta valutazione del livello di
infiammazione episclerale e sclerale è essenziale nella diagnosi differenziale
tra sclerite ed episclerite. Talvolta l’unico modo per distinguere un’entità è
l’osservazione alla luce naturale, in quanto questa non distorce il colorito
naturale della sclera e permette efficacemente di differenziare una congestione
di colore rosa-rosso da un’iperemia intensamente violacea. L’esame con la
lampada a fessura aiuta a localizzare con maggior precisione il massimo livello
di congestione vascolare, permette di identificare la presenza di noduli e
l’edema sclerale.
Sulla base della classificazione anatomica le scleriti possono
presentarsi nei seguenti modi:
• Sclerite anteriore diffusa: è la forma più benigna e comune (40-64% dei
pazienti), non ha tendenza ad evolvere verso le forme più severe come la
sclerite nodulare e necrotizzante.
• Sclerite anteriore nodulare: si caratterizza per l’infiammazione localizzata,
visibile come un nodulo rosso-violaceo, immobile, normalmente localizzato nella
zona interpalpebrale, approssimativamente a 3-4 mm dal limbus. Il dolore, come
nella sclerite diffusa, ha una comparsa graduale, raggiungendo il picco massimo
dopo 5-10 giorni. La progressione verso una sclerite necrotizzante è documentata
in circa un terzo dei casi, mentre si associa a patologie sistemiche nel 45 %
dei casi, in particolare con l’artrite reumatoide.
• Sclerite necrotizzante: è la forma di sclerite più distruttiva con una
percentuale di complicanze oculari pari a circa il 90%. La presenza di sclerite
necrotizzante è considerata un segno altamente suggestivo di malattie sistemiche
del connettivo o vasculitiche, talvolta letali (50-81%) [3]. La sclerite
necrotizzante si presenta come un’area bianca avascolare circondata da edema e
congestione sclerali; la sclera diventa progressivamente sempre più sottile e
translucida, lasciando intravedere la sottostante coroide di colorito scuro. Può
complicarsi con una perforazione spontanea, anche se più spesso la perforazione
è conseguenza di un trauma accidentale o chirurgico.
• Sclerite necrotizzante non infiammatoria (scleromalacia perforante): è una
condizione rara, bilaterale, che interessa soprattutto donne anziane con storia
di severa e progressiva artrite reumatoide con manifestazioni extra-oculari [4].
La scleromalacia si differenzia dalla sclerite necrotizzante con infiammazione
per l’assenza di dolore e di iperemia. La sclera interessata appare di colorito
giallo-grigiastro e lentamente compare un cedimento necrotico che rende visibile
la coroide, coperta solamente da un sottile strato di congiuntiva. La
suscettibilità a rotture traumatiche è elevata, ma la perforazione spontanea è
rara.
• Sclerite posteriore: è una forma rara di sclerite (2-7.2%) e come la forma
anteriore è classificata in diffusa, nodulare e necrotizzante e si può
presentare in associazione con la sclerite anteriore (60% dei casi) [4] o in
forma isolata. Solitamente si manifesta in forma monolaterale e ricorrente e
colpisce prevalentemente donne di mezza età. I segni predominanti sono il dolore
e la perdita visiva. Il dolore è caratteristicamente severo e irradiato. La
perdita visiva è legata a diverse condizioni che possono associarsi alla
sclerite posteriore: l’ipermetropia transitoria - legata all’ispessimento
sclerale posteriore - le pieghe coroideali, le strie retiniche, il distacco
cilio-coroideale, l’edema del disco ottico e della retina, le lesioni del fundus
e le masse orbitarie. La proptosi e la limitazione dolorosa delle versioni
oculari non sono segni infrequenti e riflettono l’estensione del processo
infiammatorio ai muscoli extraoculari. Lo spettro di segni e sintomi nella
sclerite posteriore è molto ampio, la diagnosi differenziale è quindi
inevitabilmente estesa e spesso oggetto di confusione. Per tale motivo è sempre
importante un’analisi globale del contesto anamnestico e clinico. Sono tre
essenzialmente i gruppi di patologie da considerare nella diagnosi
differenziale:
o Patologie orbitarie che possono manifestarsi con proptosi, chemosi e
limitazione della motilità extraoculare: malattia orbitaria infiammatoria
idiopatica, tumori orbitari, oftalmopatia tiroidea.
o Patologie orbitarie, coroideali o retiniche che possono presentarsi con
lesioni circoscritte e pieghe a livello retinico: melanoma coroideale, carcinoma
uveale metastatico, emangioma coroideale.
o Patologie che si presentano con distacco sieroso della coroide, della retina
neurosensoriale, con edema maculare e della papilla: sindrome da effusione
uveale, sindrome di Vogt-Koyanagi Harada, corioretinopatia sierosa centrale.
Le complicanze oculari nella sclerite, diversamente dall’episclerite, sono molto
comuni, interessando circa il 50% dei pazienti con sclerite anteriore, l’85.7%
dei pazienti con sclerite posteriore e il 91.7% dei pazienti con sclerite
necrotizzante [5]. Le complicanze corneali localizzate alla cornea periferica
sono le più comuni nei pazienti con sclerite diffusa necrotizzante e possono
presentarsi con assottigliamento corneale periferico, cheratiti stromali acute o
cheratiti periferiche ulcerative. Le uveiti possono complicare sia le scleriti
anteriori che le posteriori e la loro comparsa è considerato un grave segno
prognostico. Anche il glaucoma, soprattutto se associato ad uveite, è un segno
sfavorevole e risulta dalla concomitanza dell’edema sclerale con l’infiammazione
uveale [6][7]. La cataratta è una complicanza determinata dalla presenza di
uveite anteriore cronica e da un trattamento con steroidi a lungo termine.
Pazienti affetti da sclerite anteriore e/o posteriore possono sviluppare
ipotonia secondaria ad ipoproduzione di umore acqueo da parte del corpo ciliare.
Le scleriti si presentano in forma isolata nel 43% dei casi ma, più
frequentemente, si associano ad una patologia sistemica (57% dei casi). La
frequenza e la severità della patologia sistemica associata è strettamente
legata al sottotipo di sclerite, interessando il 13-62% dei pazienti con
sclerite diffusa anteriore, il 28-45% di quelli con sclerite anteriore nodulare,
più del 95% in caso di sclerite necrotizzante e il 19-45% dei pazienti con
sclerite posteriore. L’artrite reumatoide è la più comune malattia sistemica che
si associa alla sclerite, seguita dalla granulomatosi di Wegener, il LES e la
malattia infiammatoria cronica intestinale.
Cause di sclerite:
-Autoimmunitarie (48%)
o Connettivopatie e altre:
Artrite reumatoide
LES
Spondilite anchilosante
Artriti reattive
Artrite psoriasica
Gotta
Polimiosite
Sindrome di Sjögren
o Vasculiti:
Poliartrite nodosa
Sindrome di Churg-Strauss
Granulomatosi di Wegener
Malattia di Behçet
-Infettive (7%), sia di origine endogena sia esogena, soprattutto da trauma
oculare o chirurgico, come l’asportazione di pterigio o a seguito di terapia
immunosoppressiva [8]:
o Batteri (Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus), funghi, virus (varicella-zoster), parassiti
-Miscellanea (2%)
o Atopia, rosacea, farmaci (bifosfonati)
Diagnosi
La presenza di sclerite richiede sempre indagini complementari che vengono
adattate al singolo caso. In particolare, nei casi di sclerite severa come la
forma nodulare, necrotizzante e posteriore, è indicato un approfondimento più
esteso.
Gli esami che tipicamente sono richiesti in una valutazione iniziale di sclerite
sono:
Emocromo con formula
VES
Esame della urine
VDRL, FTA-ABS
ANCA (marker specifico di un gruppo di vasculiti sistemiche come la
granulomatosi di Wegener, la poliartrite nodosa e la sindrome di Chrug-Strauss)
Rx torace (tubercolosi, granulomatosi di Wegener, sindrome di Churg-Strauss)
Altri esami da richiedere in un contesto appropriato sono:
Fattore reumatoide: artrite reumatoide
Anticorpi antinucleo (ANA): LES, artrite reumatoide, polimiosite, sclerosi
sistemica progressiva
Tipizzazione HLA: spondilite anchilosante, artriti reattive, artrite
psoriasica, artriti associate a malattia infiammatoria intestinale
Uricemia: gotta
Sierologia per malattie infettive
PPD e ACE: tubercolosi e sarcoidosi
Rx articolazione sacro-iliaca: spondilopatie
Ultrasonografia (A e B Scan): nella sclerite posteriore, in cui il reperto
ecografico è fondamentale per la diagnosi (ispessimento della sclera posteriore
e presenza di liquido nello spazio sottotenoniano che crea il caratteristico
segno a “T”. La gamba della T è formata dal nervo ottico e la parte trasversa è
data dalla lacuna contenete il liquido presente a livello dello spazio
sottotenoniano) [9]
Tomografia computerizzata: è utile nella diagnosi differenziale tra sclerite
posteriore e patologie infiammatorie e tumorali orbitarie [10]
Risonanza magnetica: è utile nella diagnosi differenziale tra pseudotumor
infiammatorio e sclerite posteriore in caso di proptosi, e nella distinzione tra
sclerite e patologia tumorale coroideale in caso di massa sottoretinica
Test allergologici (Prick test in caso di atopia)
Esami microbiologici e PCR in caso di scleriti infettive
Angiografia oculare (fluorangiografia e angiografia al verde di indocianina):
sono utili in combinazione sia nelle scleriti anteriori che posteriori [11]
Biopsia sclerale: è indicata in casi selezionati, in particolare nelle
scleriti infettive o quando sia sospettata una sindrome masquerade. Tale
procedura deve essere fatta con grande attenzione per il rischio di perforazione
o di riattivazione dell’infiammazione
Consulenze specialistiche (reumatologiche, internistiche, ematologiche).
Prognosi
La prognosi oculare di sclerite, in caso di associazione con malattie
sistemiche, dipende strettamente dalla specifica malattia di base:
La sclerite non associata a malattie sistemiche è solitamente più benigna, con
una durata solitamente più breve e maggiormente responsiva alla semplice terapia
steroidea topica.
La sclerite associata a spondiloartropatie o a LES è normalmente benigna e
autolimitata, soprattutto se si tratta di sclerite diffusa o nodulare senza
complicanze oculari.
La sclerite nell’artrite reumatoide è una malattia di severità intermedia, può
essere diffusa, nodulare o necrotizzante con o senza complicanze oculari.
La sclerite associata alla granulomatosi di Wegener può portare a danni visivi
permanenti, si tratta normalmente di una sclerite necrotizzante con complicanze
oculari.
Terapia
Il trattamento della sclerite richiede quasi sempre la somministrazione di
terapia per via sistemica perchè solitamente la terapia topica non è
sufficiente. Qualora sia associata una malattia sistemica, come la rosacea, la
gotta o infezioni, è richiesto invece uno specifico trattamento.
Nel caso di sclerite diffusa o nodulare lieve o moderatamente severa la terapia
di prima linea consiste in antiinfiammatori non steroidei (Ibuprofene,
Indometacina, Naprossene, Piroxicam, Celecoxib) per via orale. Se la terapia
fallisce, è possibile associare un secondo antiinfiammatorio
non steroideo oppure sostituirlo con un corticosteroide per via orale ad alte
dosi (prednisone 1 mg/kg/die) a scalare il più rapidamente possibile.
La terapia immunosoppressiva è indicata nei pazienti con sclerite severa che non
abbiano risposto alla terapia steroidea: il metotrexate è il farmaco di prima
scelta, seguito da azatioprina, ciclofosfamide e ciclosporina. La ciclofosfamide
è il farmaco di prima scelta nei pazienti con sclerite associata a granulomatosi
di Wegener, poliartrite nodosa e policondrite ricorrente nei quali la terapia
non ha solamente l’obbiettivo di controllare l’infiammazione sclerale ma
soprattutto di trattare la vasculite sottostante, potenzialmente letale. I
farmaci immunomodulatori di nuova generazione, come l’etanercept e l’infliximab,
si sono dimostrati efficaci, anche se i dati in letteratura non sono ad oggi
ancora sufficienti.
In caso di sclerite necrotizzante, la terapia di prima linea è quella
immunosoppressiva (ciclofosfamide) che deve essere associata nel primo periodo
con la terapia steroidea (prednisone orale). In caso di insuccesso si possono
impiegare farmaci biologici come l’infliximab [13], daclizumab [14] e il
rituximab [15][16].
In presenza di scleriti infettive, il trattamento consiste nella
somministrazione dell’antimicrobico specifico per via sistemica, con o senza
terapia topica, mentre la terapia steroidea ed immunosoppressiva sono
assolutamente controindicate.
Nel caso di sclerite anteriore necrotizzante non infiammatoria, non esiste
alcuna terapia medica valida, se non la chirurgia in caso di perforazione.
Il trattamento chirurgico nella sclerite ha uno scopo prevalentemente tettonico
ed è riservato ai casi di perforazione sclerale o in presenza di un esteso
assottigliamento con rischio significativo di rottura sclerale. Il materiale più
utilizzato è la sclera di donatore.
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